MORAC2
DEPARTEMEN AGAMA R.I
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM
FORMULIR GURU RA/MADRASAH DAN GURU PAI PADA SEKOLAH - TAHUN 2009
                                                                       
ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA !
I. IDENTITAS MADRASAH/SEKOLAH TEMPAT TUGAS UTAMA  
1. Provinsi :                                
2. Kabupaten / Kota *) :                                 *) coret yang tidak perlu
3. Kecamatan :                                
4. Jenjang Madrasah/Sekolah :     10 = RA 11 = MI 12 = MTs 13 = MA
20 = TK 21 = SD 22 = SMP 23 = SMA
24 = SMK 31 = SDLB 32 = SMPLB 33 = SMALB
5. Status Madrasah/Sekolah :   1 = Negeri 2 = Swasta
6. Akreditasi Madrasah/Sekolah :   1 = A 2 = B 3 = C 4 = Belum Terakreditasi
7. NSM / NSS / NPSN *) :                         *) coret yang tidak perlu
8. Nama Madrasah/Sekolah :                                              
9. Alamat Madrasah/Sekolah :                                              
                                             
                            Kode Pos :          
10. No. Telepon Madrasah/Sekolah :                     (dilengkapi kode area, contoh: 021-7400408)
11. No. Fax Madrasah/Sekolah :                     (dilengkapi kode area, contoh: 0274-311018)
12. Nama Kepala Madrasah/Sekolah :                                              
13. Jumlah Siswa : a. Siswa keseluruhan :     laki-laki     perempuan
       
b. Siswa muslim :     laki-laki     perempuan
14. Jumlah Rombongan Belajar : a. Rombel (total)     b. Rombel (siswa muslim)    
15. Sarana Ibadah Yang Dimiliki :   Masjid   Mushola   Lab. PAI   Alat Peraga PAI
(Beri tanda ceklist, boleh lebih dari satu !)
  Lainnya :
16. Media Pembelajaran PAI : No. Jenis Media Pembelajaran Ada () Jml Judul Jml Eksp.
Yang Dimiliki 1. Buku Teks PAI      
2. Buku Penunjang PAI      
3. Al Qur'an Terjemahan      
II. IDENTITAS PRIBADI GURU  
1. NIK / Nomor KTP :                                 (sesuai dengan KTP)
2. NUPTK :                                 (jika sudah punya)
3. Nama Lengkap (tanpa gelar) :                                              
4. Gelar Akademik : Gelar Depan               Gelar Belakang              
5. Tempat & Tanggal Lahir :                         ,     /     /        
6. Jenis Kelamin :   1 = Laki-laki 2 = Perempuan
7. Kualifikasi Pendidikan Formal Terakhir
a. Jenjang Pendidikan :   1 = SLTP 2 = SLTA 3 = D1 4 = D2
5 = D3 6 = S1/D4 7 = S2 8 = S3
b. Tahun Lulus :        
c. Jurusan/Program Studi :       (diisi dengan kode jurusan/program studi)
8. Tanggal Mulai Mengajar :     /     /         (tanggal, bulan, tahun)
9. Status Kepegawaian :   1 = PNS 2 = Non-PNS
10. Status Jabatan Keguruan :   1 = Guru Tetap 2 = Guru Tidak Tetap
11. Identitas Guru PNS (khusus untuk guru PNS)
a. NIP Lama :                   (9 digit)
b. NIP Baru :                                     (18 digit)
c. TMT CPNS :     /     /         (tanggal, bulan, tahun)
d. Golongan Terakhir :     01 = I/d 02 = II/a 03 = II/b 04 = II/c 05 = II/d
06 = III/a 07 = III/b 08 = III/c 09 = III/d 10 = IV/a
11 = IV/b 12 = IV/c 13 = IV/d 14 = IV/e
e. TMT Golongan Terakhir :     /     /         (tanggal, bulan, tahun)
f. Instansi Induk PNS :   1 = Dep. Agama 2 = Pemerintah Daerah 3 = Departemen Lain
12. Identitas Guru Non-PNS (khusus untuk guru Non-PNS)
a. Nomor Induk Guru :                  
b. TMT SK Awal sebagai Guru :     /     /         (tanggal, bulan, tahun)
c. Golongan Terakhir
(Inpassing)
:     01 = I/d 02 = II/a 03 = II/b 04 = II/c 05 = II/d
06 = III/a 07 = III/b 08 = III/c 09 = III/d 10 = IV/a
11 = IV/b 12 = IV/c 13 = IV/d 14 = IV/e
e. TMT Inpassing :     /     /         (tanggal, bulan, tahun)
f. Instansi Yang Mengangkat :   1 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 2 = Satuan Pendidikan
13. Alamat Rumah (Domisili) :                                              
                                             
                            Kode Pos :          
14. Nomor Telepon Rumah :                     (dilengkapi kode area, contoh: 021-7400408)
 
15. Nomor HP (Hand Phone) :                     (contoh: 0812-8404680)
Identitas Rekening Bank (sewaktu-waktu dapat dipergunakan jika ada pemberian tunjangan/bantuan untuk guru)
a. Nomor Rekening :                          
b. Nama Bank :                          
16. c. Nama Kantor Cabang :                          
                         
16. Nama Ibu Kandung :                                              
Identitas Rekening Bank (sewaktu-waktu dapat dipergunakan jika ada pemberian tunjangan/bantuan untuk guru)
a. Nomor Rekening :                          
b. Nama Bank :                          
17. c. Nama Kantor Cabang :                          
                         
17. NPWP :     -       -       -   -       -      
III. STATUS PENUGASAN DI MADRASAH/SEKOLAH TEMPAT TUGAS UTAMA  
1. Tugas Pokok Guru di Madrasah/Sekolah Utama :   1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah
2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah
3 = Guru Pendidikan Agama Islam (PAI) pada Sekolah
2. Mata Pelajaran Utama Yang Diampu di Madrasah/Sekolah Utama
a. Kode Mata Pelajaran Utama :       (diisi dengan kode mata pelajaran)
b. Jumlah Jam Mengajar Mata Pelajaran Ini :     jam pelajaran (JPL) per minggu
c. Mengajar Mata Pelajaran Ini Sejak Tahun :        
d. Jurusan Yang Diampu untuk Mata Pelajaran Ini :   IPA   IPS   Bahasa   Keagamaan
(Isilah dengan tanda ceklist () pada kotak di samping jurusan yang diampu ----> pertanyaan ini khusus untuk guru MA)
3. Tugas Tambahan di Madrasah/Sekolah Utama
No. Kode Tugas *) Jumlah JPL *) Kode : 01 = Kepala Madrasah/Sekolah 02 = Wakil Kepala Madrasah/Sekolah
03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain
1.     05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket
2.     07 = Tata Usaha 08 = Pustakawan
3.     09 = Laboran 10 = Pembina Ekstrakurikuler
4.     11 = Pembina OSIS 12 = Lainnya: ..
IV. PROGRAM SERTIFIKASI GURU  
1. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? :   1 = Sudah 2 = Belum
2. Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus ? :   1 = Sudah 2 = Belum 3 = Masih Proses
3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini !
a. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi :       (diisi dengan kode mata pelajaran)
b. Tanggal Lulus Sertifikasi :     /     /        
c. Nomor Registrasi Guru :                        
V. TUGAS MENGAJAR TAMBAHAN DI MADRASAH/SEKOLAH LAIN (JALUR PENDIDIKAN FORMAL)  
1. Jumlah Madrasah/Sekolah Lain (diisi dengan jumlahnya, bukan ceklist) :   RA/madrasah   sekolah
2. Mata Pelajaran Yang Diampu di Madrasah/Sekolah Lain (di luar madrasah/sekolah tempat tugas utama) :
a. Kode Mata Pelajaran ke-1 :       Jumlah Beban Jam Mengajar     JPL per minggu
b. Kode Mata Pelajaran ke-2 :       Jumlah Beban Jam Mengajar     JPL per minggu
c. Kode Mata Pelajaran ke-3 :       Jumlah Beban Jam Mengajar     JPL per minggu
VI. PENATARAN/PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI  
No. Nama Penataran/Pelatihan Kode Bidang Pelatihan 1) Kode Penyelenggara 2) Lamanya (Jam) Tahun
1.          
2.          
3.          
4.          
5.          
6.          
7.          
8.          
Ket. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP, KBK) 3 = Inovasi Pembelajaran
4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 6 = Lainnya
2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 2 = Balai Diklat 3 = Perguruan Tinggi
4 = Depdiknas 5 = Lembaga Swasta 6 = Lainnya
VII. PERNYATAAN KEBENARAN DATA  
Saya, ... , dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini
adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap
menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.
, 20
Mengetahui:
Kepala Seksi Mapenda/TOS, Guru Yang Mengisi Formulir,
Kandepag Kab/Kota
( ___________________________ ) ( ___________________________ )
NIP. NIP.
BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT, CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !!
(HANYA DI MADRASAH/SEKOLAH TEMPAT TUGAS UTAMA)